Когда я пришёл в онкологию, мой выбор был мега спонтанным. Я заранее почти ничего не изучал, не ходил на кружки и слабо понимал, куда попал. Поэтому в первый месяц ротации в отделении FOLFOX для меня звучал как название одного препарата. Я до сих пор вспоминаю, как пытался найти его в интернете, печатая название на русском.
Потом оказалось, что FOLFOX это не препарат, а схема химиотерапии. А рядом с ней есть FOLFIRI. И обе эти схемы используются при метастатическом колоректальном раке.
Тогда появляется очень простой вопрос: почему мы так часто начинаем с FOLFOX или CAPEOX, а не с FOLFIRI?
На первый взгляд кажется, что ответ должен быть связан с эффективностью. Если одну схему чаще ставят в первую линию, значит, она должна быть лучше. Но с колоректальным раком всё не так. Оксалиплатин-содержащие режимы, такие как FOLFOX и CAPEOX, и иринотекан-содержащий FOLFIRI формально считаются сопоставимыми по эффективности. В рекомендациях они стоят рядом как возможные варианты первой линии. Поэтому привычка начинать с оксалиплатина не означает, что FOLFIRI хуже или слабее.
Скорее это исторически сложившаяся клиническая логика.
Оксалиплатин давно стал частью стандартной адъювантной терапии при III стадии рака толстой кишки. Врачи хорошо знают FOLFOX, понимают, как пациенты его переносят, когда нужно снижать дозу, когда отменять оксалиплатин, как вести нейропатию. Когда такой режим годами используется после операции, он постепенно становится естественным первым выбором и при метастатическом заболевании. Врачам проще начинать с того инструмента, с которым накоплено больше повседневного опыта.
Есть и практический момент. Если пациент уже получал FOLFOX в адъювантном режиме, а рецидив возник не сразу, например спустя больше года, оксалиплатин иногда можно использовать повторно. Это поддерживает идею, что оксалиплатин остаётся понятной и рабочей частью лечения, если к нему нет явной резистентности или непереносимости.
Вторая причина связана с токсичностью. Оксалиплатин в первую очередь боятся из-за периферической нейропатии. Пациенты описывают онемение, покалывание, неприятную чувствительность к холоду, нарушение мелкой моторики. Это достаточно заметная для пациента токсичность, иногда она сохраняется долго и сильно влияет на качество жизни. Но у неё есть важная особенность: она накапливается постепенно и довольно предсказуемо. Мы понимаем, что после определённого количества циклов риск нейропатии растёт, поэтому можем заранее планировать отмену оксалиплатина или переход на поддерживающую терапию.
Иринотекан даёт другой профиль токсичности. На первый план чаще выходят диарея, тошнота, рвота, нейтропения, фебрильная нейтропения и алопеция. Для пациента это может быть субъективно тяжелее уже с первых циклов. Диарея на иринотекане особенно неприятна, потому что она может быстро стать клинически значимой проблемой, особенно у пожилых и ослабленных пациентов. Поэтому в рутинной практике старт с FOLFOX часто воспринимается как более управляемый путь.
Отдельную роль сыграл CAPEOX. Оксалиплатин можно комбинировать с пероральным капецитабином, и тогда пациент получает трёхнедельный цикл без инфузионной помпы с 5-фторурацилом. Для многих это проще: меньше визитов, меньше привязки к стационару или дневному стационару, меньше технических сложностей. Аналогичные комбинации капецитабина с иринотеканом существуют, но в практике они используются реже, главным образом из-за гастроинтестинальной токсичности. В итоге оксалиплатин оказался удобнее встроен в амбулаторную онкологию.
Поэтому на вопрос «почему нельзя просто начать с FOLFIRI?» правильный ответ звучит так: можно.
FOLFIRI может быть хорошим выбором в первой линии. Например, если у пациента уже есть выраженная нейропатия, если он недавно получал оксалиплатин в адъювантном режиме и быстро спрогрессировал, если есть высокий риск нейротоксичности или если конкретная клиническая ситуация делает иринотекан более разумным стартом.
#жкт
