http://telegraph.controller.bot/files/6968584978/AgACAgIAAxkBAAIc4Wnhu7ClDbh0IPw0ThGUHGIp2CbwAAKQEWsbwbkRS7zrufj99lI6AQADAgADeQADOwQ🧐 Что меньше: 2 балла или 5%? 🧐
Пришло время разобрать по косточкам методологию долгожданного
https://t.me/thrombosis Да, это второе РКИ, подтверждающее эффективность стентирования ПТО, что должно стать основой для закрепления метода в международных клинических рекомендациях (не только рентгенэндоваскулярных хирургов, но и терапевтов, типа АССР или АНА) на уровне, как минимум, 1В. И нет, это не провалившийся https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29211671/ или несчастное европейское
https://t.me/thrombosis по стентированию. Здесь авторам удалось придумать достижимую конечную точку и отвергнуть нулевую гипотезу.
Но оно меня так и не смогло удовлетворить. В чем же основная проблема?
🧐 Открытый дизайн? Ну это нормально для исследований в хирургии. Да, можно было заморочиться, как https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29292114/ и всем делать ВСУЗИ под седацией, не рассказывая, поставили ли стент в итоге. Но при такой методологии сложнее набрать достаточное количество пациентов.
🧐 Первичная конечная точка? Возможно. И тут есть нюанс, в котором стоит разобраться. Изначально авторы предложили нулевую гипотезу об отсутствии различий на 2 и более балла VCSS между группами стентирования и консервативной терапии. При этом в методологии расчета объема выборки упоминается предположение о снижении балла на 3 при консервативном лечении и на 5 при стентировании. Таким образом, конечной точкой должно являться не различие финального балла, а разница степени его снижения между началом исследования и 6 месяцами наблюдения. В результатах же мы видим финальный балл (8,1±5,1 против 10,0±4,9), т.е. разница составляет 1,9 балла, что не должно удовлетворять критериям отвержения нулевой гипотезы. Но рядом мы можем найти некую скорректированную абсолютную разницу (−2,0; 95% ДИ от −3,2 до −0,8), которая уже всему удовлетворяет (р=0,001). Что же это такое?
Для ответа на этот вопрос нужно обратиться к описанию статистического анализа, где не совсем вразумительно указано, что различия были рассчитаны с помощью ANCOVA - т.е. регрессионной модели для количественных показателей, которая учитывает вклад количественных и качественных переменных. Таким образом, цифра 2 - это различия динамики изменения балла VCSS с учетом их исходных значений в каждой группе (а также других обозначенных ковариат). И это очень важно для исследований подобного дизайна с целью коррекции регрессии к среднему: если в одной группе исходный показатель будет существенно выше, то и уменьшаться он может в большей степени, что вовсе не отражает повышенную эффективность лечения.
Но в данном исследовании такого не наблюдалось. Мы с https://www.openevidence.com/ посчитали сырое изменение баллов в каждой группе. Оно оказалось меньше ожиданий, но различие все еще удовлетворяет отвержению нулевой гипотезы: стентирование оказалось лучше, но всего лишь на 2 балла.
🧐 Являются ли полученные статистические различия клинически значимыми? Тут однозначного ответа нет. Сами авторы утверждают, что мы не имеем принятой границы минимального клинического значения для VCSS, но 4 балла было бы лучше для разделения тяжелых и не очень форм ХЗВ. Но, в любом случае, пациентам стало легче, что подтверждается баллами качества жизни. Поэтому это минус, но не самый жирный.
🧐 Частота соответствия пациентов критериям отбора? Вот это, на мой взгляд, главная проблема исследования. Среди всех прошедших скрининг критериям включения соответствовало только 5%. Авторы скромно умалчивают причины такой статистики, но одна точно напрашивается: это плохой приток, определяемый выраженным поражением дистального русла. Получается, что исследователи тщательнейшим образом отбирали пациентов, чтобы обеспечить высокий технический результат и хорошую проходимость стентов. А это существенным образом ограничивает генерализуемость результатов исследования.
🧐 Срок наблюдения в 6 мес.? Да, хотелось бы больше. Хотя бы 12, а лучше 24. Но мы понимаем, что деньги у NIH не бесконечные, поэтому не будем привередничать. И даже не станем осуждать сокращение исходного размера выборки в рамках промежуточного анализа исходов. Нулевую гипотезу, все-таки, отвергли.
