Как не потерять зрение от ламотриджина
Вижу, что довольно часто стали скидывать пост об истории, где девушка потеряла зрение после приёма ламотриджина. Трагедия реальна и ужасна, но это ещё один повод вспомнить о том, что такое синдром Стивенса-Джонсона, как его предотвратить и что с ним делать.
Стоит начать с того, что эта история - не только про ламотриджин. Большое количество лекарств вызывают тот же побочный эффект, некоторые заметно чаще: речь об антибиотиках (сульфаниламиды и пенициллины), об обезболивающих (оксикамы и даже ибупрофен), лекарствах от подагры, карбамазепине...
Конкретно при приёме ламотриджина в примерно 8% случаев https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5312199/ обычная доброкачественная сыпь, а в ~0.04% - синдром Стивенса-Джонсона. Но из-за опасности в неправильной диагностике внимания заслуживает абсолютно любая сыпь.
Что же такое синдром Стивенса-Джонсона?
Это тяжёлая токсико-аллергическая реакция, при которой поражаются кожа и слизистые (рот, глаза, гениталии). Начинается с гриппоподобных симптомов: высокая температура (до 40 градусов), боль в горле, недомогание. Затем появляется сыпь, пузыри, эрозии. Без своевременной отмены препарата и лечения может перейти в токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) - массивное и потенциально смертельное поражение эпидермиса. Поражение глаз (как в истории) - одно из возможных осложнений позднего периода.
Формально - это форма гиперчувствительности замедленного (IV) типа. Препарат становится антигеном и активирует цитотоксические Т-клетки, которые массово убивают клетки кожи и слизистых через апоптоз. Дополнительно происходит некроз клеток.
Что делать, чтобы этого не случилось
Главный фактор риска, который мы можем контролировать - это скорость повышения дозы ламотриджина.
В крупном ретроспективном анализе быстрая титрация https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35506599/ риск сыпи в ~8 раз, а медленная, наоборот, снижала его в 3 раза, при этом частота доброкачественной сыпи упала с 16% до 5,8%. Плюс при титрации стоит учитывать, что некоторые другие лекарства повышают концентрацию ламотриджина в крови.
Золотое правило: любая новая сыпь в первые 8 недель приёма - это сигнал к немедленной отмене препарата и обращению к врачу. Да, вместе с долгой титрацией это сильно оттягивает эффект препарата, но это мера безопасности, о важности которой надо знать.
Короткую памятку по титрации от NEI перевёл на картинке.
Что делать, если это случилось
Первый шаг, эффективно снижающий тяжесть и смертность - немедленная отмена всех подозрительных на побочный эффект препаратов.
При тяжелом или нарастающем поражении абсолютно необходима госпитализация, и при поражении более 10% случай считается реанимационным и лечится интенсивной терапией.
Единого препарата для лечения синдрома Стивенса-Джонсона не существует, но в целом https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5903040/ такие меры:
• поддержку баланса жидкости и электролитов
• влажность и температурный режим
• уход за слизистыми
• обезболивание без НПВС (так как они тоже имеют риск такое вызывать)
• подавление иммунной реакции: циклоспорин, глюкокортикоиды, иногда плазмафарез
Почему врачи все ещё назначают ламотриджин, зная о подобных исходах?
Были данные исследований, что все остальные его побочные эффекты показывают частоту https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14756579/ с плацебо (более поздние https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8504232/ еще неспецифичные тошноту и головную боль); при этом эффективность при биполярном расстройстве и аугментации антидепрессантов сомнений не вызывает. Так что в балансе риск-польза очевидно, куда склонена чаша весов.
Риск, увы, реален, но предсказуем и минимизируется простыми действиями.
