КОКи и "хронический" цистит, есть ли связь?
«Врачи говорили, что я просто плохо подмываюсь, но посевы были чистыми. Только после отмены КОК жжение, которое я терпела 3 года, ушло через месяц».
«Секс стал пыткой, а поход в туалет - испытанием. Мой гинеколог сказал, что таблетки "микродозированные" и на них меньше всего побочек».
В современной урогинекологии растет число клинических случаев, когда традиционная терапия рецидивирующего цистита оказывается неэффективной. Причиной тому часто служит фигово собранный анамнез пациентки: Урологи редко собирают гинекологический анамнез, а зря! Иногда вопрос о методах контрацепции дает нам причины взгялуть на проблему немного с другой стороны.
Патофизиологический механизм
Несмотря на наличие эстрогенового компонента в таблетке, КОК подавляют собственную выработку эстрадиола яичниками и повышают уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Это приводит к двум заметным последствиям для тканей вульвы, уретры и мочевого пузыря:
- Локальная гипоэстрогения: Слизистая истончается, снижается синтез гликогена, что ведет к гибели лактобактерий и росту pH. В результате естественный антибактериальный барьер исчезает и на место нормальной флоры, приходит кишечная (аэробная - кишечная палочка и ее братки)
- Дефицит свободного тестостерона: Рецепторы расположенные на слизистой входа во влагалище крайне чувствительны к андрогенам. Их дефицит провоцирует нейросенсорные изменения - вестибулодинию, когда любое касание, включая половой акт, вызывает жгучую боль.
КОК, наиболее часто ассоциированные с развитием вестибулодинии и диспареунии:
- Микродозированные КОК (содержащие 20 мкг этинилэстрадиола):
Минимальное содержание эстрогена часто недостаточно для поддержания пролиферации эпителия. К ним относятся: Джес, Димиа, Новинет, Линдинет 20, Логест.
- КОК с выраженным антиандрогенным эффектом:
Препараты, содержащие гестагены, блокирующие рецепторы к тестостерону, сильнее всего влияют на увлажнение и чувствительность тканей. К ним относятся: Ярина, Жанин, Силует, Диане-35, Хлое.
- КОК на основе «натуральных» эстрогенов:
В ряде случаев переход на препараты с эстрадиола валератом или эстетролом также может сопровождаться симптомами сухости из-за индивидуальных особенностей рецепторного захвата (Клайра, Эстретта).
Почему это важно для пациента?
При таком гормон-ассоциированном цистите бактерии являются вторичным фактором. Они лишь легче проникают через поврежденную, истонченную слизистую. Лечение такой пациентки исключительно антибиотиками - это терапия следствия, а не причины. Сколько не пей АБ, циститы будут возвращаться.
Признаки, требующие внимания:
- Жжение и дискомфорт при входе во влагалище, в области наружнего отверстия уретры, усиливающиеся после близости.
- Повторяющиеся циститы при «чистых» или пограничных бакпосевах мочи.
- Связь появления симптомов с началом или длительным приемом (более 6 месяцев) контрацептивов.
Это значит, что КОК плохие и Бигфарма нас травит?
Нет, каждый из этих препаратов имеет свою точку приложения. Я даже больше скажу: мы часто рекомендуем пациенткам прием КОК или диеногеста, как бы парадоксально это ни звучало. Ведь болезненные менструации и эндометриоз оказывают значительно большее влияение на девушку, чем побочка в виде сухости, котороя довольно просто решается.
Нужно ли использовать только КОК с высоким содержанием эстрогена?
Тоже нет, так как потенциальный риск тромбоза, мастопатий и головных болей выше на КОК с высоким содержанием эстрогена.
"Золотым" стандартом коррекции является добавление местной эстрогенотерапии (эстриол). Это позволяет восстановить эпителиальный барьер и разорвать порочный круг рецидивирующего воспаления.
Приимеры таких препаратов в РФ:
Овестин, Орниона, ДляЖенс эстри, Блиссель
На фоне приема КОК наиболее эффективная форма препарата - крем/гель, так как водится не только внутрь влагалища, но и наносится на слизистую вульвы и наржнее отверстие уретры.
