❓ Почему в психотерапии всё реже работают только с диагнозами?
Своими рассуждениями поделилась клинический психолог, АСТ-терапевт, преподаватель Школы МНС Гелена Свашенко. ⤵️
В последние 20 лет в клинической психологии происходит медленный, но радикальный сдвиг.
Он касается не методов терапии, а того, что мы считаем проблемой.
Если посмотреть на клинические классификации, то депрессия, тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения и зависимость выглядят как разные категории. Но если посмотреть на функцию поведения, картина меняется.
Исследования показывают, что один и тот же процесс может лежать в основе очень разных симптомов.
В одной из крупных работ, где почти 1000 участников проходили клиническое интервью SCID, было показано, что один психологический процесс систематически связан с целым спектром расстройств. Подробнее об этом можно посмотреть в исследовании https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2212144714000556?via=ihub) о психологической негибкости как трансдиагностическом процессе.
Levin et al., 2014
Examining psychological inflexibility as a transdiagnostic process across psychological disorders
Journal of Contextual Behavioral Science
Этот процесс — психологическая негибкость. Под психологической негибкостью понимают ситуацию, когда поведение начинает определяться не контекстом и выбранными жизненными направлениями, а реакциями на собственные внутренние события: мысли, эмоции, воспоминания. Иными словами, действия начинают регулироваться не жизнью, а попытками управлять внутренним опытом.
Если смотреть через эту призму, многие клинические симптомы оказываются вариациями одной и той же функциональной стратегии.
➡️ Избегание ситуаций, вызывающих тревогу.
➡️ Социальная изоляция при депрессии.
➡️ Компульсивное переедание.
➡️ Употребление веществ.
На уровне формы это разные поведения. Но на уровне функции они часто делают одно и то же: снижают контакт с неприятными внутренними переживаниями.
Именно поэтому в исследованиях психологическая негибкость оказывается связанной сразу с несколькими классами расстройств: депрессивными, тревожными, расстройствами пищевого поведения, зависимостями, а также их коморбидными сочетаниями.
☑️Эта связь сохраняется даже после контроля общего уровня психологического дистресса. То есть речь идёт не просто о том, что людям «плохо». Речь идёт о том, как именно они реагируют на собственный опыт.
❓ Что это меняет для психотерапии?
Если разные расстройства поддерживаются сходными поведенческими процессами, возникает логичный вопрос. Насколько полезно строить терапию вокруг категорий DSM? Здесь появляются процессуальные модели терапии. Они фокусируются не на диагнозе, а на:
➡️ функциональной организации поведения
➡️ контексте, который его поддерживает
➡️ и процессах, которые ограничивают гибкость поведения.
☑️ACT — один из подходов в этом направлении, опирающийся на процессуальную модель психологической гибкости.
Вместо того чтобы спрашивать: «Как лечить депрессию?» мы задаём другой вопрос: «Какие процессы сейчас ограничивают поведенческую гибкость человека?»
Иногда это избегание переживаний, вера в мысли, как факты или потеря контакта с тем что важно. Но клиническая задача становится другой: расширить репертуар поведения человека в присутствии сложного опыта.
И именно поэтому в ACT концептуализация строится не вокруг симптомов. Она строится вокруг функции поведения и точки выбора.
Психологическая проблема редко состоит в том, что человек испытывает тревогу, боль или стыд. Чаще проблема в том, как именно он пытается с этим справляться.
