📌 «Кровит одна ноздря. Отменять антиагреганты или антикоагулянты?»
Вчера утром вызывают на первый этаж поликлиники. Пациентка, 60 лет, кровит носом. Спускаюсь — картина классическая: всё в крови. Засовываю гемостатическую губку и осматриваю дальше. Давление нормальное, гемодинамически стабильна. Со слов: инфарктов, инсультов не было.
Что принимает:
Эдарби Кло и аторвастатин, Целевые значения давления достигнуты, но последние две недели были подъёмы максимум до 150, и на этом фоне — повторяющиеся носовые кровотечения. Антикоагулянты и антиагреганты отрицает.
Начинаю расспрашивать:
— Всегда из одной ноздри кровит?
— Да, всегда из одной, правой. Уже 2 недели как.
Ну я выдохнул. Потому что если бы кровь шла из двух ноздрей — это был бы повод думать про гематологию, коагулопатию, системную проблему. А когда одна и та же ноздря — это почти всегда локальный сосуд на фоне искривлённой перегородки или сушёных слизистых (а у неё, к слову, избыточное использование сосудосуживающих капель в анамнезе).
Спрашиваю:
— А чего сегодня пришли в поликлинику?
— Мне сказали, что давление повышается и поэтому кровь идет. Нужно чтобы антигипертензивную терапию откорректировали.
Объясняю:
Здесь гипертоническая болезнь и кровотечение не связаны напрямую. Да, подъёмы АД до 150 могли провоцировать разрыв сосуда, но причина не в давлении и не в «разжижающих» препаратах (которых нет). Причина — локальный зияющий сосуд, который нужно просто прижечь.
Короче, направляю пациентку в стационар с чёткой установкой: поймать момент активного кровотечения. Почему это важно? Потому что когда ЛОР видит источник — он проводит коагуляцию быстро и эффективно. Когда кровь уже остановлена — искать этот сосуд гораздо сложнее, а иногда и невозможно.
Почему это принципиально:
Я супер часто сталкиваюсь с историей, когда пациенты либо вызывают на дом, либо приходят с жалобами на повторяющиеся кровотечения (неделями, месяцами) И в 99% случаев:
1. Кровит одна ноздря.
2. Пациент принимает либо антиагреганты (Кардиомагнил, клопидогрел), либо антикоагулянты.
3. Пациенты несколько раз корректируют терапию: отменяют, уменьшают дозу, меняют препараты, принимают Транексам. А кровотечения всё равно возвращаются.
Подход «отмена а/а и а/к» здесь чаще всего ошибочный. Если кровотечение не массивное, гемодинамика стабильна, а источник локальный — отмена жизненно важных препаратов только повышает риск тромбозов, но не решает проблему. Нужно направить пациентку к ЛОРикам в момент кровотечения, чтобы прижгли сосуд. И всё.
Выводы:
· Одна ноздря = локальный сосуд. Искривление перегородки, сухость, капли — ищите причину у ЛОРа.
· Две ноздри = системная проблема. Коагулопатия, антикоагулянты, гематология — здесь уже думаем о коррекции терапии.
· Не торопитесь отменять антиагреганты при повторяющихся носовых кровотечениях. Сначала убедитесь, что это не просто «зияющий сосуд», который можно быстро и надёжно убрать коагуляцией.
Уважаемая банда, как вы обычно поступаете в таких случаях? Отменяете антиагреганты или ищете локальную причину? Делитесь опытом 👇
