Ответ на клинический случай
Жалобы и их описание перечислены в тексте примерно таким же образом, как это делала пациентка на приеме. А она сама делала акцент именно на позиционности, утверждала, что как встанет, ей станет полегче. Но при этом в ходе расспроса удалось выяснить, что почти каждое утро она принимала обезболивающее. Многие из тех, кто дали ответ, тоже не обратили на этот нюанс внимание. Получается, что позиционности и нет. Но есть связь с временем суток однозначно.
Вариантов дифдиагноза тут не очень много. Но вот накидали по максимуму:
• https://medvisement.com/disease/golovnaya-bol-pri-opuholi-golovnogo-mozga/ (но они исключены не первичной нейровизуализации + нет новых очаговых симптомов за такой период, поэтому повторно МРТ не назначили),
• https://medvisement.com/disease/klinicheskie-proyavleniya-gigantokletochnogo-arteriita/ (но анализы в норме и для него не характерна связь со временем суток),
• https://medvisement.com/disease/lekarstvenno-induczirovannaya-golovnaya-bol/ (почему только под утро? Этот признак не типичен для абузуса),
• https://medvisement.com/disease/idiopaticheskaya-vnutricherepnaya-gipertenziya-klinika-i-diagnostika/ (но нет отека ДЗН, за такой период не добавились зрительные нарушения, поэтому маловероятно),
• https://medvisement.com/disease/sindrom-obstruktivnogo-apnoe-sna/ (возможно, боль под утро достаточно типична для этого состояния),
• https://medvisement.com/disease/bruksizm// https://medvisement.com/disease/patologiya-visochno-nizhnechelyustnogo-sustava/ (возможно, но признаки дисфункции все-таки с одной стороны, а боль двусторонняя),
• https://medvisement.com/disease/czervikogennaya-golovnaya-bol/ (исключена при осмотре и паттерн головной боли не характерен)
• https://medvisement.com/disease/idiopaticheskaya-vnutricherepnaya-gipertenziya-klinika-i-diagnostika/ (крайне редко описан парадоксальный паттерн – усиление в положении лежа, а не стоя, но все-таки маловероятно).
• https://medvisement.com/disease/gipnicheskaya-golovnaya-bol/ (обычно пробуждает прям по ночам, а не пациент просыпается с головной болью, поэтому маловероятно, но как запасной вариант может быть)
Итого, у нас есть несколько наиболее подходящих вариантов:
Синдром обструктивного апноэ сна, мигрень, бруксизм/дисфункция ВНЧС. Чуть менее вероятна абузусная головная боль и гипническая головная боль.
Согласно анамнезу, лишний вес набрала примерно тогда же, когда головная боль ухудшилась. Поэтому возникла мысль, что это может быть связано больше с апноэ сна. Синдром обструктивного апноэ сна может сам по себе приводить к головным болям и может ухудшать течение мигрени. По шкале https://medvisement.com/custom_quiz/shkala-stop-bang-raschet-riska-nalichiya-obstruktivnogo-apnoe-sna-onlajn-test/ она набрала 6 баллов – высокий риск обструктивного апноэ сна. Учитывая, что апноэ сна влияет не только на головную боль и сон, но и увеличивает риски сердечно-сосудистых заболеваний, совместно с пациенткой принято решение сначала лечить апноэ сна и если эффекта не будет, тогда рассматривать медикаментозно-индуцированную головную боль и гипническую головную боль.
Проведена полисомнография, синдром ОАС подтвержден.
Диагноз звучал так:
Цефалгический синдром смешанного генеза (мигрень, синдром обструктивного апноэ сна, дисфункция ВНЧС). Бруксизм - ? Ожирение 2 ст.
Даны рекомендации: подобрать СИПАП-терапию, конс диетолога для снижения веса, конс гнатолога. Она сбросила за 4 месяца 15 кг, подобрала СИПАП-терапию. На фоне такого лечения головные боли стали значительно реже, 3-4 раза в месяц.
Итого:
С высокой долей вероятности у пациентки есть сочетание нескольких факторов (СОАС, мигрень, бруксизм/двнчс). Но основным фактором, по нашему мнению, тут является СОАС, который являлся провоцирующим фактором мигрени, поэтому головная боль соответствовала характеристикам мигрени. Лечение СОАС и снижение веса привело к значительному улучшению состояния. К гнатологу на момент последней беседы она так и не дошла, а головные боли прекратились и без терапии абузуса.
