Что общего у Ньютоновской физики твердых тел и медиального остеоартроза?
Когда мы консультируем больных с последствиями медиальной перегрузки коленного сустава в виде дегенеративных повреждений внутреннего мениска или потери высоты хряща, мы думаем о факторах, которые к этой перегрузке привели. Первое что приходит в голову, это варусная деформация оси колена в фронтальной плоскости. Genu varum. Это понятная общепринятая концепция объяснения механизма медиальной перегрузки. Ноги колесом - внутренний отдел коллапсирует. Однако медиальный стресс может возникать в избытке и у пациентов с "нормальной" мех осью конечности. Такая "норма" на топограмме может поставить ортопеда в тупик. Мы мыслим механическими перемежениями этой оси латерально в условную норму, а у пациента эта ось уже в норме и возникает клинический тупик.
В реальности понятие мех оси конечности это клиническое упрощение, чтобы облегчить докторам принятие решения.
Линия Микулича - это прямая проведенная от середины тазобедренного до середины голеностопного сустава на топограмме, выполненной стоя на двух ногах надколенниками прямо.
Ньюанс в том, что в реальности мы так во первых никокгда не стоим (а стоим на одной ноге в суставодоминантном положении, опустив таз и натянув ягодичную группу в крайнее растяжение- так мы экономим энергию и так просто удобно), а во вторых нагружаем ногу мы во время ходьбы- ходить это оснавная двигательная задача ноги.
Так вот, когда мы ходим, вектор массы тела не по линии микулича, а вдоль линии силы реакции опоры - линии от гравитационного центра масс чуть выше таза до стопы. И эта линия проходит сильно медиальнее коленного сустава. Так вот в коленном суставе из-за этого возникает приводящий момент сил, который стремится схлопнуть коленный сустав внутрь. Противодействуют этому структуры активно отводящие бедро и пассивные структуры упругого сопротивления - мениск и хрящ. Они и оказываются "схлапываемыми" во время этого циклического процесса. Момент- это сила х длинна рычага. Чем длинна рычага больше, тем больше сил действует на сустав. Эта сила еще и не равномерно распределяется в разные фазы опоры. На графике изображены распределения.
Так вот помимо положения самого сустава, важно где именно расположена гравитационный центр масс тела. У наших декондированных больных часто проблемы с силой и выносливостью отводящей бедро группы мышц. В отсутствии отведения таз заваливается медиально в Тределенбурга, тем самым отодвигая центр масс еще более медиально. Это удлинняет KAM вне зависимости от геометрии костей голени. В том числе и этим можно объяснить медиальную перегрузку у больных с околонормальной осью конечности.
Второе применение КАМ касается нас, травматологов. В журнале мурзилка написано, что мех ось во время HTO следует располагать на 62%ширины плато ббк. Почему именно 62?
Если посмотреть на мех ось в положении 62% это прям латерально. Интуитивно кажется что слабый к нагрузкам наружный отдел не вывезет такой стресс и мы стесняемся пользоваться такой значительной латерализацией, оставляя мех ось ближе к серединке. В реальности же, это точка в 62% эксперементально выверена именно с учетом нагрузки ноги в фазу опоры. Даже при 62 проц. сила реакции опоры проходит медиальнее сустава, но плечо приводящего момента меньше настолько, чтобы контр тяга отводящих мышц бедра прогрузила наружный отдел до комфортных 50% массы. "см. график с синим фоном"
Таким образом, плечо приводящих сил хоть и остается не видимо и мы не рассчитываем его на топограммах, однако постоянно учавствует в загрузке колена.
Не устаю повторять, что ортопедия- это такой подвид механической инженерии. А в мире где нет физики и инженерии всегда полно разных чудес✨ от
